Families of Spinal Muscular Atrophy Canada
(Amyotrophie Spinale)

Formulaire d’Adhésion à
Imprimer et Envoyer

P.O. Box 97        Rivers, Manitoba R0K 1X0        (800) 866-0016

Quand vous rejoignez « Families of SMA » Canada, vous bénéficiez de tous les avantages de l’adhésion à l’association américaine, et en particulier l’abonnement à la revue Direction de FSMA. Nous regrettons d'annoncer que les revues Direction et Comapss sont disponsables seulement en anglais.

Pour Adhérer à “Families of SMA Canada”, Imprimer cette page, la remplir, et l’ envoyer à l’adresse ci-dessous. Les chèques sont à établir à l’ordre de "Families of SMA Canada."

Families of SMA Canada, P.O. Box 97, Rivers, Manitoba R0K 1X0

(Nous serons bientôt en mesure de proposer des inscriptions en ligne et par fax)

Nom: __________________________________________
Adresse E-mail: __________________________________________
Rue: __________________________________________
Ville: __________________________________________
Province: __________________________________________
Code Postal: _______________ Pays: ____________
Téléphone travail: _______________ Téléphone domicile: ____________

J’ai un membre de ma famille/un ami/je suis atteint de —
Type ASI: [ ] I (Werdnig-Hoffmann) [ ] II (Intermédiaire)
[ ] III (Kugelberg-Welander Disease) [ ] IV (Adulte)
[ ] Adulte, lié à l’ X (Kennedy's Syndrome) [ ] Ne sais pas
Nom: __________________ Sex: [ ] M    [ ] F
Date de naissance: __________________ Date du Diagnostic: __________________
Nom du père: __________________ Nom de la mère: __________________
Statut actuel: __________________ Parenté: __________________
Date du décès:
(éventuellement)		 __________________
Si vous avez des informations complémentaires sur d’autres membres de la famille atteints également d’amyotrophie spinale, vous pouvez remplir à nouveau la même feuille et la joindre à votre courrier.

Je joins ma contribution d’adhésion annuelle comme indiqué ci-dessous :
[ ] Famille/individu atteint/ami
Cdn$30		 [ ] Professionnel
Cdn$35		 International (hors Canada)
voir FSMA-US
Ceci est:   [ ] un renouvellement     [ ] une nouvelle inscription 
Avez vous reçu votre pochette d’information?   [ ] Oui   [ ] Non
Je joins une contribution complémentaire de $

[ ] J’autorise Families of SMA Canada à indiquer mes noms, adresses et numéro de téléphone à des autres familles.
[ ] J’autorise Families of SMA Canada à indiquer mes noms et adresses à des chercheurs travaillant sur l’Amyotrophie spinale. 

Office use —
IS __________________ Date __________________

Page d'accueil FSMA
(US)		 Page d'accueil FSMA
Canada