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| Ce don est : | (Compléter si vous le souhaitez) |
| En l’honneur de : | _________________________________________________ |
| En mémoire: | _________________________________________________ |
| Pour l’occasion : | _________________________________________________ |
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Nom / Nom de la société: _____________________________________________ |
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Adresse:__________________________________________________________ |
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Ville: ______________________ Prov:_________ Code Postal:_______________ |
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Tel: (_______)____________________ |
Mode de Paiement : |
[ n/a ] Utiliser ma carte de crédit (Merci
de remplir les information ci-dessous) |
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(Nous ne sommes pas encore en mesure de procéder aux virements par carte de crédit – Merci d’utiliser un chèque ) |
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Montant : |
Cdn$ ___________ |
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[ n/a ] Visa [ n/a ] MasterCard |
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N° Carte : |
___________________________________ |
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Date d’expiration : |
_____/_______ |
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Nom sur la carte: |
______________________________________________ |
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Signature: |
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MERCI BEAUCOUP !!! |
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